Zorgtechnologie

Voor de rol van technologie in de transmurale gezondheidszorg van de toekomst zijn twee trends in de zorgvraag van belang: het veranderende epidemiologisch profiel van de bevolking en sociaal-culturele veranderingen in de behoeften van patiënten.

Epidemiologisch profiel
Steeds meer mensen leven langer, maar zijn ook langer ziek [OECD, 1998]. Mede gezien de toegenomen maatschappelijke verwachtingen over gezond oud worden valt te voorzien dat de vraag naar gezondheidszorg zal toenemen. Ook de aard van de zorgvraag verandert. Op basis van de veranderende bevolkingsomvang en -opbouw naar leeftijd en geslacht wordt in de komende twintig jaar een toename van 25 tot 60% voor ziekten en aandoeningen van ouderen verwacht. Het betreft vooral chronische ziekten, zoals hart- en vaatziekten, diabetes, chronische longziekten, aandoeningen van het bewegingsapparaat, verschillende vormen van kanker, dementie en zintuigstoornissen [Ruwaard, 1997; Murray, 1999]. Deze verschuivingen hebben grote gevolgen voor het soort zorg dat in de toekomst gevraagd wordt, en voor de technologie die daarvoor nodig is. Traditioneel zijn het gezondheidszorgsysteem en het gebruik van technologie in sterke mate geori.nteerd op het verlengen van het leven en op kostenbeheersing. De nadruk zal in de toekomst steeds meer komen te liggen op verpleging en verzorging en op de preventie van complicaties bij chronische aandoeningen buiten de muren van het ziekenhuis.

De behoeften van mensen met gezondheidsklachten worden mede bepaald door allerlei omstandigheden. Denk aan financiën, sociale en culturele context, psychische gesteldheid, beschikbaarheid van mantelzorg, en natuurlijk de technische mogelijkheden, in het bijzonder ontwikkelingen in de informatietechnologie. De voorlichting en informatie voor pati.nten is de afgelopen jaren sterk verbeterd. Medische webpagina's behoren tot de drukst bezochte sites van het Internet. De gerichte zorgvraag van mondige patiënten stelt de gezondheidszorg voor nieuwe uitdagingen, bijvoorbeeld om de keuzevrijheid van patiënten uit te breiden [RVZ, 2000]. De rol van pati.ntenorganisaties neemt toe, zowel als partner in medische technologieontwikkeling als in het maken van gezondheidszorgbeleid. De organisatievormen van patiënten veranderen mede onder invloed van het Internet naar (internationale) ad hoc coalities op specifieke aandachtspunten. Vrijwel alle mensen willen zo lang mogelijk zelfstandig kunnen functioneren, en technologie kan hierbij een grote rol spelen. Steeds meer mensen wonen alleen, en lang niet altijd zijn er familieleden of vrienden in de naaste omgeving die mantelzorg kunnen en willen verlenen. Technologie kan het werk van mantelzorgers ondersteunen of vervangen. Soms echter leidt de inschakeling van technologie alleen tot een verschuiving van de afhankelijkheid van de zorgverlener naar een afhankelijkheid van de technologie, en niet tot grotere zelfredzaamheid.

Ook het zorgaanbod verandert. Dat is het gevolg van onder andere technologische ontwikkelingen en van de rationalisering van het zorgproces die door de overheid en zorgverzekeraars is ingezet [RVZ, 1998]. Voor transmurale zorgtechnologie zijn drie ontwikkelingen in het bijzonder van belang: de organisatorische vernieuwingen in de zorginstellingen, de personeelsproblemen en de opkomst van nieuwe spelers en rolverdelingen in de sector.

Interne organisatieveranderingen
De opnameduur in het ziekenhuis is de afgelopen tien jaar steeds korter geworden. Patiënten gaan eerder naar huis, en hierdoor ontstaat een behoefte aan intensievere postoperatieve monitoring thuis. Bovendien worden veel medische interventies die voorheen uitsluitend in ziekenhuizen konden plaatsvinden nu in de thuissituatie toegepast [STOOM, 1999a; STOOM, 1999b]. Deze ontwikkelingen beantwoorden aan de behoefte van veel patiënten om zolang mogelijk thuis verpleegd en ook behandeld te worden. Er worden thuisversies ontwikkeld van behandelingstechnieken die in eerste instantie voor het ziekenhuis ontworpen zijn. Dit vraagt ook om nieuwe vormen van ondersteunende ziekenhuisfuncties, zoals instructie en aanpassing, (preventief) onderhoud, een helpdesk, materiaalvoorziening, en een informatie- en communicatiestructuur. Bovendien doen zich nieuwe vragen voor op het gebied van kwaliteitsbewaking, privacybescherming en aansprakelijkheid, doordat monitoring vaker door apparaten wordt gedaan. De organisatorische vernieuwingen zijn voor een deel uitdrukkelijk gericht op het bevorderen van de continuïteit van de zorgketen, zowel in het ziekenhuis als transmuraal. Voor veel voorkomende klachten of gezondheidsproblemen met een min of meer voorspelbaar verloop is 'Business Process Redesign' (BPR) in zwang. Het is daarbij van groot belang dat de informatiestromen de patiënt efficiënt en zinvol kunnen volgen. Daarnaast heeft het grote meerwaarde als de medische, verpleegkundige, administratieve en financi.le gegevens die ontstaan bij de behandeling van patiënten aan elkaar kunnen worden gerelateerd. Op basis van deze managementinformatie kunnen allerlei analyses worden uitgevoerd, waarvan de resultaten kunnen worden gebruikt om processen bij te sturen en of beleidsbeslissingen te nemen. Deze ontwikkelingen vereisen een verdere protocollering van procedures in organisaties en van de inhoud van medisch handelen. 'Evidenced based medicine' en beslissingsondersteunende systemen zullen hiervoor een belangrijke input leveren. Een deel van de gezondheidszorg leent zich niet hiervoor wegens de onvolledigheid en inherente onzekerheid van medische kennis en het individuele en interactieve karakter van de zorgverlening [Berg, 1998; Heeks, 1999].

Personeelsproblemen
De gezondheidszorg kampt in toenemende mate met een personeelstekort, vooral op het gebied van verpleging en verzorging [STOOM, 1999]. Ook daarom is het belangrijk dat technologie de zelfredzaamheid en de arbeidsproductiviteit in de zorg kan vergroten. In het verpleegkundige en verzorgende werk wordt tot nu toe weinig technologie ingezet, ook niet ter verlichting van lichamelijk belastend werk, of voor relatief eenvoudige, routinematige en tijdrovende handelingen. Dit is opmerkelijk in het licht van het hoge aantal arbeidsgerelateerde gezondheidsklachten onder verzorgenden en verpleegkundigen. Tegelijkertijd leert het uitblijven van personeelsvervangende technologie ons iets over de aard van het zorgwerk: werken in de zorg omvat een belangrijk sociaal aspect en valt niet te reduceren tot een geheel van neutrale, technisch uitvoerbare handelingen.

Het effect van telegeneeskunde op de personeelssituatie is niet eenduidig. Een laagdrempelige toegang tot specialistisch teleconsult en een second opinion leidt in eerste instantie tot meer werkdruk. Maar in de thuiszorg liggen enorme kansen. De thuiszorg krijgt meer dan welk ander onderdeel van de gezondheidszorg te maken met een toenemende vraag naar zorg en met personeels-schaarste. Telezorg kan een antwoord zijn op de zorgvraag van thuiszorgpatiënten: voor het monitoren van allerlei (fysiologische) parameters, ter geruststelling, en voor flexibele zorg. In eerste instantie worden vaak bestaande technische voorzieningen gebruikt, zoals (mobiele) telefoon en Internet (beveiligd met een gepersonaliseerde log on). Zodra de sociotechnische infrastructuur voor telemonitoring goed ontwikkeld is, zal deze ook gebruikt worden voor monitoring thuis van patiënten die net uit het ziekenhuis zijn ontslagen. Naarmate telegeneeskunde gebruikelijker wordt in de gezondheidszorg, zullen aspecten zoals standaardisatie, veiligheid, privacy en kwaliteitsborging beter geregeld moeten zijn.

Mede door de nieuwe mogelijkheden die technologie biedt om zo lang mogelijk zelfstandig thuis te blijven wonen en voor het verlenen van zorg op afstand treden nieuwe spelers toe tot het zorgveld, zoals woningbouwverenigingen, op ziektebeeld gespecialiseerde bedrijven en call centers. De exploitatie van deze centra en van de daar gegenereerde informatie is voor zorgverzekeraars interessant. Sociale alarmeringsbedrijven zien mogelijkheden voor uitbreiding van de dienstverlening met medische- en zorgmonitoring. Ook leveranciers van thuiszorgtechnologie nemen nieuwe taken op zich in de patiëntenzorg. Zij stellen niet alleen de apparaten in, doen het onderhoud en verlenen service, maar meten bijvoorbeeld ook de apparatuur aan en verzorgen de alarmopvolging. Onder invloed van de beleidsontwikkelingen ori.nteren zorgverzekeraars zich op hun nieuwe rol in het zorgveld. Belangrijk zijn de verdere ontwikkeling van gereguleerde marktwerking en de nieuwe product- en functiegebonden financieringsbenaderingen, zoals Diagnose Behandel Combinaties (DBC's), de modernisering van de AWBZ en persoonsgebonden budgetten (PGB's). Zorgverzekeraars gaan zich steeds vaker actief bezighouden met de samenhang tussen voorzieningen, en met de inhoud en doelmatigheid van de zorg. Ze krijgen daardoor meer belang bij de ontwikkeling van aanpasbare woningen en bij andere technologie voor het zelfstandig functioneren van zorggebruikers. Zorgverzekeraars ontwikkelen daarom dienstverlenende activiteiten, zoals wachtlijstbemiddeling en dienstverlening in het kader van PGB's.

De nadruk op continuïteit van zorgprocessen, zelfredzaamheid van de patiënt en kwaliteit van zorg leidt tot een andere rol voor technologie. Een transmurale doorsnede door het veld van technologie in de zorg behelst de volgende gebieden:

• ICT heeft drie rollen in de transmurale zorg. Voor de vraag van patiënten naar flexibiliteit, toegankelijkheid en continu.teit van zorg gaat het om het onder- steunen van bedrijfsprocessen en logistiek. ICT is dan drager bij het stroomlijnen van organisaties en bij informatiebeheer en -overdracht, nodig voor transmurale zorg. Voor de vraag naar effectieve, betrouwbare en transparante zorg zijn kennissystemen, beslisondersteuning en (geïndividualiseerde) patiëntenvoorlichting van belang. En voor de begeleiding van patiënten buiten de ziekenhuismuren is de integratie van ICT met geavanceerde sensoren en medische apparatuur een derde toepassing van ICT. De ontwikkeling en invoering van een vorm van een Elektronisch Zorg Dossier (EZD) is relevant voor alle drie deze rollen van ICT. Een EZD is dus essentieel voor ge.ntegreerde zorgketens. Op dit moment zijn er in Nederland tal van pilotstudies voor de ontwikkeling en implementatie van een EZD, waaronder regiogebonden en ziektebeeldgebonden varianten. Daarnaast zijn er initiatieven om tot afstemming van de verschillende (voorstadia van) EZD’s te komen. De ontwikkeling van internettechnologie faciliteert in toenemende mate de uitwisseling van contextafhankelijke informatie tussen gegevensbestanden. Het feit dat pc’s en ‘handheld’ computers (zgn. ‘palmtops’), het Internet en webbrowsers in toenemende mate overal aanwezig zijn draagt hieraan verder bij.
• Hulpmiddelen, domotica en robotica hebben in potentie grote betekenis voor de zelfredzaamheid van zorggebruikers en voor het verlichten van het werk van mantelzorgers [Boxsel, 2000; Rathenau, 1997]. De toepassing van robotica in de woning en van levensloopbestendig wonen dragen bij aan de mogelijkheden om zo lang mogelijk zo zelfstandig mogelijk te wonen. Ook relatief simpele (medische) hulpmiddelen en aanpassingen zijn hiervoor uitermate belangrijk. De mogelijkheden van bestaande technologie zijn nog lang niet uitgeput.
• Er komen meer mogelijkheden voor zorg op afstand. De mogelijkheden voor telemonitoring nemen toe door ontwikkelingen in de sensortechnologie (voor druk, vocht, beweging, plaatsbepaling, en allerlei fysiologische parameters en bloedwaarden). Toepassingen zijn er op het gebied van langdurige thuiszorg en postoperatieve zorg op afstand. Ook beeldverbindingen (webcam) en luister/spraakverbindingen worden hierbij gebruikt. Ontwikkelingen op het gebied van spraaktechnologie, bewegende beeldverbindingen over breedband en mobiele toepassingen zijn van belang voor transmurale gezondheidszorg, maar de gezondheidszorg is hierin niet leidend [EZ, 1999].
• Thuiszorgtechnologie. Voorbeelden zijn beademing, slaapmonitoring, toediening van antibiotica en pijnstillers met infuuspompjes en dialyse [ZON, 1998]. Miniaturisering draagt bij aan de ontwikkeling van draagbare, energiezuinige en krachtige toepassingen en daarmee aan de toenemende plaatsonafhankelijkheid van gezondheidszorg. ICT en medische uitrustingen raken in toenemende mate ge.ntegreerd. Dit is belangrijk voor het op afstand bijstellen en uitlezen van deze apparatuur, en voor het faciliteren van teleonderhoud. Apparatuur met goed ontworpen gebruikersinterfaces zijn van groot belang voor teletoepassingen en (medische) zorg thuis. Ontwikkelingen op het gebied van bedieningssystemen en een bepaalde mate van standaardisatie van de displays maken dat de apparatuur eenvoudiger flexibel te gebruiken is.
• Precisiegeneeskunde bevordert een vlotte doorstroom en uitstroom van patiënten uit het ziekenhuis, en draagt zo bij aan transmurale zorg. Voorbeelden zijn minimaal invasieve chirurgie, het gebruik van ‘smart agents’ zoals doelzoekende contrastmiddelen en medicijnen, en ‘lab on a chip’-technologie, die onder andere intraoperatieve diagnostiek mogelijk maakt [Elliot, 1999].

Gezien deze veranderingen is in deze studie gekozen voor een focus op zorgprocessen: het traject door de gezondheidszorg dat een patiënt aflegt. Vanuit het perspectief van de patiënt is het onderscheid tussen ‘cure’ en ‘care’, tussen verzorging en huishouding, tussen een gezondheidsvraag en een welzijnsvraagniet vanzelfsprekend. De traditionele indelingen in de zorg zijn aan het schuiven,en een focus op zorgprocessen biedt de mogelijkheid om een centrale rol voor patiënten in de gezondheidszorg van de toekomst in te vullen. We onderscheiden daarbij de volgende drie typen zorgprocessen. Kortdurende, op genezing gerichte zorgprocessen die beginnen met preventie en diagnostiek, gevolgd door een bij voorkeur kort verblijf in een zorginstelling en zonodig postoperatieve monitoring thuis. In het zorgproces van mensen met een chronische ziekte of functiebeperking gaat het om monitoring en eventueel behandeling van de aandoening, met aanvullende ondersteuning om zolang mogelijk zo zelfstandig mogelijk te functioneren. Terminale patiënten hebben voor een korte periode intensieve zorg nodig. Zij hebben behoefte aan technologie voor symptoombestrijding en voor verzorging en verpleging thuis.

Als gevolg van bovengenoemde veranderingen wijzigen de prikkels voor technologieontwikkeling en voor het gebruik van technologie in de transmurale zorg. De huidige financiering van de zorg is zodanig verkokerd dat er voor geen van de partijen duidelijke beweegredenen zijn om te innoveren zodat de zorg doelmatiger wordt, en de continu.teit van zorg en de uitbreiding van keuzemogelijkheden voor patiënten worden verbeterd. De nieuwe financieringsbenaderingen die momenteel worden ontwikkeld bieden waarschijnlijk meer prikkels voor de ontwikkeling van transmurale zorgtrajecten en de bijbehorende technologie. Kansen zijn er vooral voor innovatieve instellingen en bedrijven die in staat zijn producten en diensten te leveren waarmee nieuwe vormen van gewenste zorgarrangementen tegen concurrerende prijzen gerealiseerd kunnen worden. 

Voor het daadwerkelijk gebruik van transmurale zorgtechnologie door aanbieders van zorg is meer nodig dan financi.le prikkels. Zorginstellingen en beroepsbeoefenaren houden rekening met de uitwerking die de introductie van nieuwe technologie zal hebben op hun taken, status en positie. Technologische interventies veranderen die immers: er komen nieuwe patiëntenstromen, verantwoordelijkheden verschuiven en routines moeten worden aangepast. Voor een succesvolle innovatie zijn de professionele drijfveren van zorgverleners en de organisatorische drijfveren van de instellingen een factor van betekenis. Ook mondige patiënten en hun verenigingen en koopkrachtige ouderen kunnen een impuls geven aan technologische innovatie, vooral als zij bedrijven en zorgverzekeraars met duidelijk gearticuleerde wensen tegemoet treden. Tot slot: ook het proces van technologieontwikkeling zelf verandert. De trend naar transmurale zorg leidt tot een toenemende verwevenheid tussen technologie en zorgpraktijk. Voor de ontwikkeling van technologie betekent dit een verschuiving van de focus op technische artefacten naar het ontwerpen van technologie en organisaties in samenhang, en van een gericht zijn op de behoeften van de institutionele gebruikers naar meer aandacht voor de eindgebruikers in een vroeg stadium van het ontwerpproces. Om op de toekomstige ontwikkelingen te kunnen anticiperen is inzicht in dergelijke wisselwerkingen tussen de technologie, de zorgvraag en de organisatie van de zorg van cruciaal belang. Dit boek beoogt dit inzicht te bieden.

• Berg, M, E Goorman, P Harterink, en S Plass (1998). De nacht schreef rood: informatisering van zorgpraktijken. Rathenau Instituut, Den Haag
• Boxsel, JAM van (red.) (2000). Maatschappelijke relevantie van hulpmiddelen.PG/TG/99.162. SOMT en TNO, Leiden
• Elliott, J (1999). Nine Hot Technology Trends. Healthcare Informatics. http://www.healthcare-informat...
• EZ (1999). De digitale delta. Ministerie van Economische Zaken, Den Haag
• Heeks, R, D Mundy, A Salazar (1999). Why Health Care Information Systems Succeed or Fail.Working Paper No. 9. http://www.man.ac.uk/idpm
• Murray, CJL, AD Lopez (1999). The Global Burden of Disease. A Comprehensive Study of Mortality and Disability from Disease, Injuries, and Risk Factors in 1990 and Projected to 2020. WHO, Geneve, Harvard School of Public Health, Boston MA en World Bank, New York
• OECD (1998). Health Policy Brief: Ageing and Technology. DSTI/STP/BIO(97)13/FINAL. Organization for Economic Cooperation and Development, Parijs
• Rathenau (1997). Zelfstandigheid ondanks beperkingen. Hoe kan assistive technology eraan bijdragen? Rapport 17. Rathenau Instituut, Den Haag
• Ruwaard, D, PGN Kramers (1997). Volksgezondheid Toekomst Verkenning.De som der delen. Elsevier/De Tijdstroom, Den Haag
• RVZ (1998). Redesign van de eerste lijn in transmuraal perspectief. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Zoetermeer
• RVZ (2000). Patiënt en Internet. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Zoetermeer
• STOOM en Hoeksma, Homans en Menting (1999). Technologie in de thuiszorg. Stagnatie of doorstart? Stichting Onderzoek en Ontwikkeling Maatschappelijke gezondheidszorg, Bunnik
• STOOM en KITTZ (1999a). Technologie in de thuiszorg. Feiten en kansen. Stichting Onderzoek en Ontwikkeling Maatschappelijke gezondheidszorg, Bunnik
• STOOM en KITTZ (1999b). Technologie in de thuiszorg. De kansen benut. Stichting Onderzoek en Ontwikkeling Maatschappelijke gezondheidszorg, Bunnik
• ZON (1998). Programma thuiszorgtechnologie. Zorgonderzoek Nederland, Den Haag